好消息！遂宁市职工医保门诊医药费可报销了！

宁宁小吧

好消息！

从2023年1月1日起

全市职工医保参保人员

普通门诊费用

将纳入职工医保统筹基金支付范围

一、国家为什么要开展“职工医保门诊共济保障”改革？
　　（一）改进职工医保保障模式。我国城镇职工基本医疗保险制度（以下简称“职工医保”），实行的是“医保统筹基金”和“职工医保个人账户”相结合的模式。原来的“医保统筹基金”主要保障职工住院和门诊特殊疾病的费用支出，“职工医保个人账户”主要保障职工门诊普通疾病和在药店购药费用支出。随着经济社会和医疗技术的发展，医保保障水平不断提高，职工医保个人账户保障功能不足、共济保障性不够等局限性也逐步凸显。此次改革，补齐了全市职工医保门诊费用保障的制度短板，医保基金保障功能、互助共济性更强。
　　（二）提高医保基金使用效率。以前我国没有建立职工普通门诊费用统筹保障制度，也没有建立职工医保门诊统筹基金，导致大量医保基金沉淀在职工医保个人账户上被闲置，使用效率不高。此次改革后，职工门诊由个人积累式保障模式转为社会互助共济保障模式，激活了沉淀的医保基金，大大增强了医保基金的保障功能，提升了医保基金的使用效率。
　　（三）优化医疗服务资源配置。原来职工医保参保人员看门诊不能通过医保统筹基金进行报销，一些职工医保参保人员“小病大治”，本可以在门诊就医的小病也住院治疗，引发过度医疗等一系列问题，造成大量医保统筹基金被浪费，也造成大量医疗资源被浪费。此次改革后，填补了统筹基金不能用于门诊报销的空白，进一步完善了职工医保制度和政策体系。
二、我市“职工医保门诊共济保障”改革的主要内容是什么？
　　我市对“职工医保门诊共济保障”的改革，严格按照国务院和省政府要求，充分结合了遂宁实际。
　　（一）“一调整”。调整职工医保个人账户计入办法，调整职工医保个人账户每月划入比例。在职职工，每月以本人参保缴费基数的2％计入个人账户；退休人员，每月以2022年遂宁市基本养老金平均水平的2.8％定额划入个人账户。
　　（二）“两增加”。一是新增普通门诊费用报销保障，职工到医保定点医院门诊看病和到符合条件的医保定点药店购药，可以在年度限额内（在职职工1200元/年、退休人员1500元/年）按比例报销。二是新增“两病”(高血压、糖尿病，下同)门诊用药保障，参加职工医保采取药物治疗的“两病”患者到医保定点医院门诊看病，可以在年度限额内（高血压200元/年、糖尿病300元/年）按50%比例报销。同时患“两病”的年度限额合并计算。
三、职工医保门诊共济保障覆盖哪些人群？
　　全市职工医保参保人员。包括在职职工（含灵活就业人员，下同）、退休人员等。
四、职工医保门诊共济政策对普通门诊费用保障的范围有哪些？
　　符合国家、省、市规定的基本医疗保险报销范围的药品、检查和治疗项目等，纳入职工医保门诊共济政策对普通门诊费用的保障范围。
五、职工医保门诊共济政策对普通门诊费用保障的具体标准是怎么规定的？

六、职工医保门诊共济政策对“两病”门诊用药保障标准是什么？

      注：“两病”患者符合门诊特殊疾病标准的，纳入门诊特殊疾病管理范围，执行门诊特殊疾病政策，不得重复享受医保待遇。
七、开展职工医保门诊共济保障医药服务机构有哪些？
　　（一）普通门诊费用保障。在遂宁市医保定点医疗机构、符合条件的医保定点零售药店（零售药店名单将陆续发布）保障。
　　（二）“两病”门诊用药保障。在遂宁市医保定点医疗机构保障。

一图读懂

遂宁市职工基本医疗保险

门诊共济保障机制

实施细则

来源：遂宁市医疗保障局

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